El PEVAci es una deformidad compleja aparente al nacimiento. El objetivo del tratamiento es lograr y mantener la corrección del PEVAci de forma que el paciente tenga un pie plantígrado, funcional, sin dolor, sin formación de callos, con una adecuada movilidad y que pueda usar cualquier tipo de zapato. A los papas de un niño con PEVAci sin ningún otro problema de importancia asociado se les debe hacer ver que su niño, tratado por un medico experto, tendrá un o unos pies totalmente funcionales con una vida normal y activa. Pero, es importante hacerles ver que un pie con PEVAci nunca será un pie normal. La incidencia del PEVAci es de 1.24 por cada 1000 niños nacidos vivos y si hay antecedentes de un familiar directo afectado la incidencia es de 2.4 por cada 1000 niños nacidos vivos. Predomina en el sexo masculino a razón de 2:1. Bilateral en un 50% de los casos. Teorías: defecto del plasma germinal, defectos de desarrollo, bloqueo mecánico, neurogenicos, miogenicos, vasculares, fibrosis idiopática.
Anatomía y fisiopatología. Las deformidades básicas son el equino del pie, varo del talón, aducto y supino del medio pie, cavo del medio pie. No todos los PEVAci son de la misma severidad, los pies están girados hacia adentro de tal manera que la parte superior del pie esta donde debería estar a planta del pie. A menudo se observa u n surco en la parte media de planta. El pie afectado y la pantorrilla del lado afectado siempre serán más pequeños y esto será más notorio cuando solo un pie esta afectado.
El PEVAci puede presentarse como un problema aislado (idiopático) o asociado a otros síndromes o anomalías como la Artrogriposis, Mielomeningocele etc.
El Pebuco puede ir de leve a severo (flexible, semirrígido o rígido). El PEVAci no se resuelve sin tratamiento. Se hereda el PEVAci ? Existe un antecedente familiar positivo en el 25% de los pacientes sugiriendo una causa genética. Si un niño en la familia tiene PEVAci, la posibilidad de que un segundo hijo lo tenga es de aproximadamente el 5%, el hijo de un paciente tiene una posibilidad del 3 - 4% de ser afectado. Si ambos padres están afectados, la posibilidad de afección será del 15%
Evolución Natural. La deformidad del PEVAci independientemente de la etiología o asociación a otros problemas resultara en una severa discapacidad a menos que sea corregido. La superficie de carga en un pie no tratado será sobre la parte externa. Un niño con un PEVAci no tratado caminara sobre la parte externa del pie en lugar de sobre la planta del pie, desarrollara con el tiempo callos, no podrá usar zapatos y tendrá dolor de pies que limitaran actividades de la vida diaria.
Métodos de tratamiento. Son variados e incluyen manipulaciones seriadas y aplicación de yesos, vendajes con tela adhesiva, terapia física y colocación de férulas, movilidad pasiva mecánica. El tratamiento quirúrgico es extenso y requiere liberación de tejidos blandos y de articulaciones contracturadas, alargamiento de tendones y fijación temporal de estas articulaciones en posición corregida con clavillos de metal.
Tratamiento Conservador. El tratamiento inicial del PEVAci independientemente de la severidad es conservador. La manipulación y colocación de yesos (Técnica de Ponseti o de Kitte). Una gran parte de los PEVAci puede corregirse en los dos a tres primeros meses de vida con una adecuada y gentil manipulación y colocación de yesos. Estas técnicas requieren de entrenamiento, experiencia y practica.
El tratamiento debe iniciarse lo mas rápido posible, de ser posible a la semana del nacimiento, el tratamiento en el recién nacido consiste en manipular para corregir la deformidad en forma secuencial y manteniendo esa corrección colocando un yeso que inicialmente abarca toda la longitud de la pierna. Los yesos se cambian inicialmente cada semana, la corrección si es exitosa se logra en los 2 o 3 primeros meses de vida, el último yeso se deja por 3 semanas.
A pesar de que el tratamiento inicial sea exitoso, el PEVAci tiene la tendencia natural a la recidiva, se requiere por lo tanto el uso de Ortesis por muchos meses para evitar estas recaídas, la ortesis se debe usar 23 horas al día por 3 a 6 meses y después por las noches por 6 a 18 meses. Si la ortesis no se usa como se indica, la posibilidad de recidiva es del 100 %
Tratamiento quirúrgico. Indicado cuando no se logra la corrección clínica y radiográfica de la deformidad con el tratamiento conservador, en deformidades residuales y en deformidades recurrentes que no responden a medidas no quirúrgicas. La mayoría de los cirujanos operan al niño entre los 6 y 12 meses de vida. Aunque hay diferencias entre los procedimientos quirúrgicas, casi todas las técnicas de cirugía mayor de reconstrucción del PEVAci incluyen liberara en forma amplia tejidos blandos (capsulas, ligamentos y tendones) de la parte posterior, medial, subastragalina y lateral del pie. Una vez lograda la corrección, esta se mantiene temporalmente (por 6 semanas) con clavillos de metal a través de distintas articulaciones, al termino de la cirugía se coloca un molde de yeso y fibra de vidrio hasta la ingle con la rodilla en flexión a 90 grados, a las 3 semanas se hace un cambio de yeso bajo sedación para limpieza de la herida quirúrgica y dar mayor corrección al pie, se deja una bota corta de fibra de vidrio por 6 semanas al termino de las cuales se retira la bota de fibra de vidrio y los clavillos, usualmente en el consultorio. Se indica el uso de ortesis por 6 meses más.
Hasta un 40% de los pacientes requiere de cirugía adicional sobre todo para el manejo del metatarso aducto residual de ante pie (mitad anterior del pie hacia adentro). Complicaciones. Las complicación mas frecuente descrita para la liberación extensa posterior, medial, subastragalina y lateral en el PEVAci residual, resistente o recurrente son la formación de escaras o costras en la piel, sobre corrección de la deformidad, metatarso aducto residual de ante pie o una corrección incompleta de la deformidad.
